CÂNCER E GESTAÇÃO

Neste capítulo são abordados, por ordem de frequência, os cânceres mais comuns que ocorrem no período gestacional. Câncer de mama O câncer de mama não é frequente durante a gestação. A incidência é de um caso para 3.000 partos. O conceito da gravidez associada ao câncer de mama é de nido como câncer de mama diagnosticado durante a gravidez ou no período de lactação até 12 meses após o parto. A maioria dos tumores é carcinoma ductal invasivo (80 a 100% dos casos). Entre 40% e 84% dos tumores têm pior diferenciação, comparado com a mes- ma faixa etária em mulheres não gestantes. Na gestação ocorrem mais comprome- timentos linfonodais, tumores de maior tamanho, maior comprometimento vascular sanguíneo e linfático e 20% deles são carcinomas in amatórios. A maioria dos estudos demonstra que a gravidez não é um fator de mau prognóstico, mas assinala doença possivelmente mais agressiva. Os piores resulta- dos que se observam são devidos ao atraso no diagnóstico e no tratamento e não às características biológicas dos tumores. A gravidez subsequente ao câncer de mama parece não comprometer a sobre- vida da mulher. É aconselhável aguardar dois anos do término do tratamento para nova gestação. Entretanto, somente 7% das mulheres férteis conseguem engravidar depois de ter câncer de mama, possivelmente por infertilidade promovida pela quimioterapia ou pela idade, considerando que este câncer é relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente, e a fertilidade na mulher diminui. Diagnóstico A doença é diagnosticada, em média, quando a gestação tem entre 17 e 25 semanas. As alterações siológicas da mama gravídica (hipertro a e ingurgitamento) podem contribuir para o atraso no diagnóstico. Os estudos mostram que há atraso diagnóstico médio de 8,2 meses em relação a não grávidas. Mais de 50% das gestantes não são diagnosticadas durante a gravidez, apesar dos sinais e sintomas terem apare- cido durante ou pouco antes da gestação. Para permitir diagnóstico mais precoce, as gestantes devem ser submetidas ao exame rotineiro das mamas nas consultas de pré-natal e orientadas a realizar o autoexame. Qualquer anormalidade encontrada no exame das mamas deve ser sub- metida à tríade: exame físico, estudo por imagem e estudo histopatológico. A mamogra a com proteção do abdome pode ser feita durante a gestação com pouco risco fetal, pois a dose de irradiação para o concepto é calculada em 0,004 Gy. A

sensibilidade mamográ ca é menor durante a gestação, devido às alterações que ocor- rem nas mamas nesse período. Alguns estudos demonstraram que a ultrassonogra a mamária tem maior sensibilidade na detecção do câncer de mama no período ges- tatório do que a mamogra a, além de ocasionar risco menor ao feto. A punção por agulha na, durante a gestação, não é bom método, devido à maior frequência de resultados falso-positivos ocasionada pela di culdade de inter- pretação, em decorrência das alterações histológicas da gravidez e da amamentação. O melhor método para o diagnóstico é a core biópsia, embora haja o risco de ocasionar fístula de leite, além do sangramento aumentado e da infecção. A prevenção dessas ocorrências é feita pela interrupção da amamentação (se for o caso) antes do procedimento, hemostasia rigorosa e uso de antibiótico pro lático. No estadiamento tomar cuidado com os exames radiativos. O exame de raios-X de tórax, com proteção abdominal, é considerado seguro para o feto. Já a tomogra a computadorizada (TC) do abdome superior e da pelve deve ser evitada durante a gravi- dez. A indicação de ressonância nuclear magnética (RNM) pode ser uma alternativa, em- bora seus efeitos durante os primeiros meses de gestação ainda não sejam conhecidos. Tratamento O melhor tratamento para a gestante com câncer de mama é a mastectomia, evitando-se assim a radioterapia. Entretanto, a cirurgia conservadora é possível se a radioterapia (RT) puder ser postergada até o pós-parto. A pesquisa do linfonodo sentinela, durante a gestação, não deve ser realizada. A aplicação de azul patente não deve ser feita e, quanto ao radioisótopo, não existem publicações su cientes sobre sua segurança. A radioterapia não é segura durante a gestação. Caso seja necessária, deve ser adiada para o pós-parto. Entretanto, o adiamento por período superior a oito semanas pode comprometer o resultado nal do tratamento. As indicações de quimioterapia são as mesmas para gestantes não grávidas. Du- rante o primeiro trimestre da gestação há risco de aborto e também de malformações fetais, estimadas em 17%. No segundo e terceiro trimestres o risco de malformações fetais cai para 4%, semelhante às taxas que ocorrem em gestações normais, que são de 3%. Por isso, a quimioterapia, quando indicada, é prescrita nesses trimestres. Durante seu uso a gestante deve ser monitorada para evitar a ocorrência da mielossupressão próxima ao parto, que aumenta o risco de hemorragia e sepse para a mãe e o feto. O ideal é não ministrar quimioterápicos depois da 35a semana de gestação. Mesmo quando usada após o primeiro trimestre da gestação a quimioterapia pode ocasionar trabalho de parto prematuro e baixo peso do nascituro. Quando houver indicação de tamoxifeno, seu uso deve ser adiado para o período pós-parto. Há evidências de ter efeito teratogênico (defeitos crânio-faciais) em animais. O uso de terapia-alvo com trastuzumab pode ser considerado no tratamento, pois os cânceres de mama na gestação costumam ter alta positividade para c-erb-2. No entanto, a expressão do HER-2 também é alta nos tecidos embrionários e há trans- ferência placentária do trastuzumab em animais. Alguns estudos têm demonstrado oligohidrâmnio com o uso dessa droga. Neste sentido, a prudência sugere que essa droga deva ser reservada para uso no pós-parto. Antigamente, o câncer de mama durante a gravidez era relacionado a prognós- tico pior. Por isso, pensava-se que a interrupção da gestação poderia melhorar o re- sultado terapêutico, o que não foi comprovado. Isso não ocorre com os tratamentos atuais. Portanto, não se cogita o aborto terapêutico no tratamento.