PARTE 1
DIU
DE COBRE: TCU 380 A – TIRE SUAS DÚVIDAS – O QUE VOCÊ PRECISA SABER
PARTE
1
DR.
HEBERT DE JESUS TEIXIEIRA
GINECOLOGISTA
E OBSTETRA - PARÁ
MANUAL
TÉCNICO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE – DIU COM COBRE T Cu 380 A
Brasília
- DF 2018
APRESENTAÇÃO
Dados da PNDS 2006 mostram que,
apesar de ter aumentado o uso de métodos contraceptivos em comparação à última
pesquisa em 1996, a utilização de métodos hormonais e a laqueadura
representaram mais de dois terços das alternativas anticoncepcionais
apresentadas às mulheres. Evidenciaram, também, presença excessivamente alta da
laqueadura tubária entre as mulheres sem escolaridade, demostrando dificuldade
dos serviços públicos em incorporar, de forma efetiva, a assistência
anticoncepcional, através de métodos reversíveis e não hormonais, nos serviços
de atenção primária. É notória a necessidade de ampliar a informação e o acesso
das mulheres a outros métodos, a fim de disponibilizar escolha informada de uma
opção que melhor se adapte a cada perfil. Objetiva-se uma contracepção mais
eficiente e eficaz com autonomia para as mulheres decidirem o melhor momento
para o retorno à fertilidade.
Dentre os métodos contraceptivos
existentes, o dispositivo intrauterino (DIU) com cobre possui uma larga
utilização em nível mundial (em torno de 15 %). Em contraste, há baixo registro
de utilização no Brasil, com estimativa de uso, conforme dados da PNDS 2006, em
torno de 1,9%.
A lei n° 9263 de 12 de janeiro de
1996 regulamenta o § 7º do art. 226 da Constituição Federal, que trata do
Planejamento Familiar, e determina que, para o seu exercício, devem ser
oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção
cientificamente aceitos, que não colo[1]quem
em risco a vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de opção.
Entre os métodos contraceptivos
distribuídos aos municípios pelo Ministério da Saúde, o dispositivo
intrauterino com cobre (DIU TCu 380A) destaca-se por ser um método com
alto potencial de eficácia, praticidade, segurança, de longa ação, reversível e
não hormonal. Além disso, há a possibilidade de adoção, sobretudo, no pós-parto
e no pós-abortamento.
A qualificação da atenção à saúde
sexual e saúde reprodutiva é uma ação estratégica da PNAISM no âmbito da
Secretaria de Atenção à Saúde/MS. Há necessidade de conhecer as diversas
realidades locais, num país com dimensões continentais, e construir estratégias
inovadoras de promoção da saúde e prevenção de agravos, bem como o
fortalecimento da rede de atenção e qualificação de profissionais e gestores,
com vistas a garantir os direitos sexuais e direitos reprodutivos da população,
em especial na Atenção Básica. Neste sentido, o Ministério da Saúde, ao
publicar o Manual Técnico para Profissionais de Saúde – DIU com Cobre
TCu 380A, almeja contribuir com conteúdo teórico para a qualificação dos profissionais
de saúde, agentes fundamentais na execução desta ação. Objetiva, assim, uma
assistência qualificada e com respeito às mulheres quanto à sua autonomia e
fisiologia.
INTRODUÇÃO
O DIU é um método contraceptivo do
grupo dos LARCs, sigla em inglês para Método Contraceptivo de Longa
Duração. O DIU com cobre, quando inserido dentro do útero, exerce ações
locais que culminam por evitar a gestação, apresentando-se como um método
seguro para evitar a longo prazo uma gestação. Pode ser usado em qualquer idade
do período reprodutivo, sem a necessidade da intervenção diária da mulher e sem
prejudicar a fertilidade futura. A ampliação do acesso ao DIU com cobre nas
maternidades (pós-parto e pós-abortamento imediatos – inserção em até 10
minutos) é uma estratégia compartilhada e complementar às ações de saúde
reprodutiva da Atenção Básica e demais pontos de atenção do sistema de saúde
local.
CARACTERÍSTICAS DO DIU COM COBRE
O DIU com cobre TCu 380 é
constituído por um pequeno e flexível dispositivo de polietileno em
formato de T, revestido com 314 mm² de cobre na haste vertical e
dois anéis de 33 mm² de cobre em cada haste horizontal.
Principais características do DIU
com cobre TCu 380A:
• Não contém hormônios – fato
desejável em várias situações
• Altamente efetivo – mais de 99%
• Melhor custo-benefício – custo
baixo e disponível na rede pública
• Praticidade – não precisa lembrar
diariamente de usá-lo (livre de esquecimentos)
• Longa ação – até 10 anos
• Retorno rápido à fertilidade –
quase que imediato, após a retirada
• Sem efeitos sistêmicos – ação
local, intrauterina
• Não interfere na lactação
• Altas taxas de continuidade – as
maiores entre os métodos reversíveis
• Não aumenta o risco de contrair
IST (Infecção Sexualmente Transmissível)
MECANISMO DE AÇÃO
O DIU com cobre age provocando
mudanças bioquímicas e morfológicas no endométrio à medida que os íons são
liberados na cavidade uterina, levando a uma ação inflamatória e citotóxica com
efeito espermicida. O cobre é responsável pelo aumento da produção de
prostaglandinas e pela inibição de enzimas endometriais. Tal ação terá efeito
tanto nos espermatozoides como nos ovócitos secundários.
Provoca também uma alteração no
muco cervical, tornando-o mais espesso. Considera-se que o DIU interfere na
motilidade e qualidade espermática, atrapalhando a ascensão dos
espermatozoides, desde a vagina até as tubas uterinas, levando também à morte
dos mesmos pelo aumento na produção de citocinas citotóxicas com posterior
fagocitose.
EFETIVIDADE DO DIU
É um método altamente efetivo, que
apresenta excelente custo-benefício4,5. O DIU com cobre apresenta taxas de
gravidez inferiores a 0,4 % (ou 4 mulheres a cada 1000) no primeiro ano22,31.
Nos anos seguintes, a taxa anual de gravidez é ainda menor.
Porém, caso ocorra gestação com um
DIU in locu, deve-se atentar às seguintes situações e encaminhamentos:
1. Início precoce do pré-natal com
acolhimento na atenção básica e solicitação de exames da rotina de pré-natal,
incluindo ultrassonografia obstétrica, que servirá, também, para afastar
gravidez ectópica e determinar o local de nidação.
2. Se a gestação é tópica e o fio está visível
no canal vaginal, a retirada do DIU com cobre é avaliada em função da relação
entre a sua localização e aquela de nidação do ovo, analisadas pela
ultrassonografia. Se for observada chance de, ao se retirar o DIU, ocorrer um
descolamento do saco gestacional, deve-se considerar conduta conservadora e
nova avaliação ultrassonográfica.
3. Se indicada, a retirada do DIU é
realizada idealmente ainda no primeiro trimestre da gestação, fase em que a
presença do DIU intra-útero tem chances mais elevadas de abortamento. Quando retirado
precocemente, a taxa de abortamento equipara-se a de não usuárias do DIU com
cobre.
4. No caso de gestação tópica e fio
não visível no canal vaginal, manobras endo-uterinas não devem ser tentadas.
Deve-se esperar a evolução da gestação que, na maior parte dos casos, evolui
sem incidentes. Não há evidências na literatura de aumento de malformações
congênitas na ocorrência da gravidez com o DIU intrauterino.
INDICAÇÃO
O DIU com cobre é uma excelente
opção para mulheres que desejam contracepção reversível, de alta eficácia,
longa duração e livre de hormônios.
A orientação sobre métodos
contraceptivos e oferta de DIU pode ser feita a qualquer momento da vida
reprodutiva da mulher, por ocasião do contato do profissional com a usuária, em
consulta clínica, grupos educativos, atividades preventivas ou visita
domiciliar, intermediada ou não pelo uso de materiais informativos. A
participação em grupos educativos deve ser estimulada, pois auxilia na
aceitação e adesão ao método.
As mulheres que têm contraindicações
ao estrogênio ou mulheres que amamentam podem ser boas candidatas para o uso do
DIU com cobre. Durante o período de lactação, mostra-se um método vantajoso por
não gerar interferência na qualidade e quantidade do leite materno.
Mulheres jovens e adolescentes
podem utilizar o DIU com cobre, devendo-se aconselhar sempre o uso concomitante
de preservativo (masculino ou feminino). O DIU com cobre é um dos métodos
contraceptivos reversíveis de longa ação (LARC) mais custo-efetivo para
as adolescentes.
Nuligestas, ou seja, mulheres que
nunca engravidaram, também podem utilizar DIU com cobre, pois não existe
diferença significativa de expulsão por idade e paridade.
Não há contraindicação para o uso
do DIU com cobre em mulheres com ectopia cervical, história de cesariana prévia
ou cistos ovarianos.
Quanto às mulheres na
perimenopausa, inicialmente o DIU é uma boa opção, sobretudo naquelas que têm
contraindicações, relativas ou absolutas, à contracepção hormonal combinada,
como as tabagistas, obesas, hipertensas e diabéticas, pois estes fatores
associados levam a maior risco cardiovascular. Naquelas que utilizam o DIU com
cobre e com menos de 50 anos, recomenda-se retirá-lo dois anos após a última
menstruação (menopausa). Nas mulheres com mais de 50 anos, aguarda-se um ano de
amenorreia para a sua retirada. Entretanto, não há nenhum problema se, por
qualquer razão, a mulher se mantiver com DIU inserido por períodos prolongados
após a menopausa.
CONTRAINDICAÇÕES PARA O USO DO DIU
COM COBRE
Anormalidades uterinas como útero
bicorno, septado ou intensa estenose cervical impedem o uso do DIU. Miomas
uterinos submucosos com relevante distorção da cavidade endometrial
contraindicam o uso do DIU pela dificuldade na inserção e maior risco de
expulsão. Miomas que não distorcem a cavidade uterina não são contraindicação
ao método.
O DIU com cobre não pode ser inserido
em vigência de IST (infecções sexualmente transmissíveis), tais como clamídia,
gonorreia e AIDS nos estágios clínicos 3 e 4. Nas mulheres com sorologia
positiva para sífilis (já tratadas) e HIV assintomáticas, não há
contraindicação para o uso do DIU.
Presença de infecção inflamatória
pélvica aguda ou crônica, endometrite, cervicite mucopurulenta e tuberculose
pélvica contraindicam a inserção do DIU. Nas mulheres com história de doença
inflamatória pélvica (DIP) há pelo menos três meses e adequadamente tratadas, a
inserção do DIU pode ser efetuada.
O DIU pós-parto não deve ser
inserido quando houver presença de febre durante o trabalho de parto ou ruptura
de membranas há mais de 24 horas. No pós-parto imediato é contraindicação
quando há hipotonia ou atonia pós-dequitação ou retenção placentária. Sua
inserção no pós-abortamento é contraindicada nos casos de abortamento
infectado.
Mulheres em uso de anticoagulantes
ou com distúrbios da coagulação não irão se beneficiar do uso do DIU com cobre
pelo provável aumento do fluxo menstrual observado nestes casos.
É contraindicado em mulheres com
câncer de colo uterino.
EFEITOS ADVERSOS DO DIU COM COBRE
• Aumento do fluxo menstrual,
observado principalmente nos três primeiros meses de uso. Um moderado aumento
pode permanecer por períodos mais prolongados para algumas mulheres, cessando
imediatamente com a retirada.
• Aumento ou aparecimento
transitório de cólicas menstruais – especialmente nos primeiros meses e em
mulheres sem filhos. Tanto o aumento do sangramento quanto as cólicas uterinas
podem ser manejados clinicamente. Entretanto, o desejo da mulher ou a
persistência ou intensidade de sintomas que se tornem deletérios à saúde
poderão indicar a retirada do DIU.
QUANDO INSERIR O DIU COM COBRE
O DIU com cobre pode ser inserido
em qualquer dia do ciclo menstrual (desde que excluída gravidez), no pós-parto
ou pós-abortamento imediatos.
Para as usuárias de DIU com cobre
que desejam substituí-lo, a remoção do antigo e inserção do novo pode ser
efetuada no mesmo momento e em qualquer dia do ciclo.
Recomenda-se exame ginecológico
completo (especular e toque bimanual) antes da inserção do DIU com cobre. Com
este cuidado, pode-se avaliar o conteúdo vaginal, posição e volume uterino. Não
há indicação de profilaxia antibiótica para a inserção do DIU.
DIU COM COBRE NO PÓS-PARTO E PÓS ABORTAMENTO
IMEDIATOS
A maternidade é um espaço de
atenção à saúde da mulher, no que se refere às ações relativas à atenção ao
parto e abortamento e, também, aos cuidados de saúde sexual e saúde
reprodutiva. A oferta do DIU com cobre e sua inserção em mulheres no pós-parto
e pós-abortamento imediatos nas maternidades é uma prática que complementa as
ações realizadas na Atenção Básica e amplia o acesso a este método.
A ausência de abordagem e oferta do
DIU de cobre no pós par[1]to
e pós aborto nas maternidades, com encaminhamento para que esta ação seja
realizada na Atenção Básica, pode contribuir para a ocorrência de gestação
futura não planejada. Daí, a importância de reforçar a disponibilidade deste
método nas maternidades.
DIU COM COBRE NO PÓS-ABORTAMENTO
Sabe-se que o risco de ter um novo
abortamento é maior entre as mulheres que já tiveram um aborto e este risco
aumenta proporcionalmente ao número de abortos anteriores. Nos casos de
abortamento induzido, a adoção imediata de contracepção tem-se mostrado uma
medida eficaz para reduzir o risco de novos abortos.
A mulher em situação de abortamento
precisa da orientação dos profissionais de saúde e de disponibilidade de
métodos eficazes e aceitáveis na redução do risco de uma nova de gravidez não
planejada.
Portanto, o atendimento à mulher em
situação de abortamento somente será completo se acompanhado de orientação
sobre anticoncepção e de oferta de métodos no pós-abortamento imediato.
O ideal é que todos os métodos
contraceptivos estejam disponíveis no local onde se atende a mulher em situação
de abortamento, dando-se oportunidade de se iniciar a contracepção antes da
alta hospitalar. Trata-se de uma medida oportuna de oferta e garantia de acesso
da mulher às opções de métodos contraceptivos seguros. Em que pese a obrigatoriedade
da orientação e oferta de métodos contraceptivos, as mulheres devem ter
absoluta liberdade para aceitar ou não os métodos ofertados.
Mulheres atendidas em situação de
abortamento, espontâneo ou induzido, podem, ou não, desejar uma gravidez
subsequente a curto, médio ou longo prazo. Esta decisão, que é de cada mulher,
deve ser discutida com os profissionais que a atendem, de modo a prover as
informações e os meios necessários e seguros em cada situação.
As orientações sobre planejamento
reprodutivo pós-abortamento devem começar por informar que a recuperação da
fertilidade pode ser quase que imediata após o abortamento e que a
anticoncepção deve se iniciar também de imediato, ainda que a mulher não
deseje, tão logo, ter relações sexuais.
Neste sentido, a oferta para
inserção imediata do DIU com cobre deve estar disponível às mulheres após o
abortamento, pois este poderá ser um momento único e importante no planejamento
reprodutivo. O dispositivo pode ser inserido logo após o procedimento de
curetagem ou aspiração manual intrauterina em mulheres com abortamento
espontâneo ou induzido, desde que não haja quadro infeccioso.
Apesar de haver um risco
ligeiramente superior de expulsão nestas usuárias, a literatura refere que 50%
das mulheres têm relação sexual nos primeiros 30 dias após o abortamento. Em
função disso, postergar a inserção do DIU em seis semanas pode ser um risco
para a ocorrência de uma gravidez não planejada, não pelo método, mas pela
dificuldade de retorno da mulher à consulta para introdução de um método
contraceptivo. Estudos têm demonstrado que a ocorrência de nova gravidez, em 6
meses após parto ou aborto, é 2.5 vezes menor em mulheres que têm a inserção do
DIU antes da alta hospitalar.
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