MANUAL TÉCNICO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE – DIU COM COBRE T Cu 380 A - DR HEBERT DE JESUS TEIXEIRA - PARTE 1

 PARTE 1

DIU DE COBRE: TCU 380 A – TIRE SUAS DÚVIDAS – O QUE VOCÊ PRECISA SABER

PARTE 1

DR. HEBERT DE JESUS TEIXIEIRA

GINECOLOGISTA E OBSTETRA - PARÁ

MANUAL TÉCNICO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE – DIU COM COBRE T Cu 380 A

Brasília - DF 2018

APRESENTAÇÃO

Dados da PNDS 2006 mostram que, apesar de ter aumentado o uso de métodos contraceptivos em comparação à última pesquisa em 1996, a utilização de métodos hormonais e a laqueadura representaram mais de dois terços das alternativas anticoncepcionais apresentadas às mulheres. Evidenciaram, também, presença excessivamente alta da laqueadura tubária entre as mulheres sem escolaridade, demostrando dificuldade dos serviços públicos em incorporar, de forma efetiva, a assistência anticoncepcional, através de métodos reversíveis e não hormonais, nos serviços de atenção primária. É notória a necessidade de ampliar a informação e o acesso das mulheres a outros métodos, a fim de disponibilizar escolha informada de uma opção que melhor se adapte a cada perfil. Objetiva-se uma contracepção mais eficiente e eficaz com autonomia para as mulheres decidirem o melhor momento para o retorno à fertilidade.

Dentre os métodos contraceptivos existentes, o dispositivo intrauterino (DIU) com cobre possui uma larga utilização em nível mundial (em torno de 15 %). Em contraste, há baixo registro de utilização no Brasil, com estimativa de uso, conforme dados da PNDS 2006, em torno de 1,9%.

A lei n° 9263 de 12 de janeiro de 1996 regulamenta o § 7º do art. 226 da Constituição Federal, que trata do Planejamento Familiar, e determina que, para o seu exercício, devem ser oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos, que não colo[1]quem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de opção.

Entre os métodos contraceptivos distribuídos aos municípios pelo Ministério da Saúde, o dispositivo intrauterino com cobre (DIU TCu 380A) destaca-se por ser um método com alto potencial de eficácia, praticidade, segurança, de longa ação, reversível e não hormonal. Além disso, há a possibilidade de adoção, sobretudo, no pós-parto e no pós-abortamento.

A qualificação da atenção à saúde sexual e saúde reprodutiva é uma ação estratégica da PNAISM no âmbito da Secretaria de Atenção à Saúde/MS. Há necessidade de conhecer as diversas realidades locais, num país com dimensões continentais, e construir estratégias inovadoras de promoção da saúde e prevenção de agravos, bem como o fortalecimento da rede de atenção e qualificação de profissionais e gestores, com vistas a garantir os direitos sexuais e direitos reprodutivos da população, em especial na Atenção Básica. Neste sentido, o Ministério da Saúde, ao publicar o Manual Técnico para Profissionais de Saúde – DIU com Cobre TCu 380A, almeja contribuir com conteúdo teórico para a qualificação dos profissionais de saúde, agentes fundamentais na execução desta ação. Objetiva, assim, uma assistência qualificada e com respeito às mulheres quanto à sua autonomia e fisiologia.

 INTRODUÇÃO

O DIU é um método contraceptivo do grupo dos LARCs, sigla em inglês para Método Contraceptivo de Longa Duração. O DIU com cobre, quando inserido dentro do útero, exerce ações locais que culminam por evitar a gestação, apresentando-se como um método seguro para evitar a longo prazo uma gestação. Pode ser usado em qualquer idade do período reprodutivo, sem a necessidade da intervenção diária da mulher e sem prejudicar a fertilidade futura. A ampliação do acesso ao DIU com cobre nas maternidades (pós-parto e pós-abortamento imediatos – inserção em até 10 minutos) é uma estratégia compartilhada e complementar às ações de saúde reprodutiva da Atenção Básica e demais pontos de atenção do sistema de saúde local.

CARACTERÍSTICAS DO DIU COM COBRE

O DIU com cobre TCu 380 é constituído por um pequeno e flexível dispositivo de polietileno em formato de T, revestido com 314 mm² de cobre na haste vertical e dois anéis de 33 mm² de cobre em cada haste horizontal.

Principais características do DIU com cobre TCu 380A:

• Não contém hormônios – fato desejável em várias situações

• Altamente efetivo – mais de 99%

• Melhor custo-benefício – custo baixo e disponível na rede pública

• Praticidade – não precisa lembrar diariamente de usá-lo (livre de esquecimentos)

• Longa ação – até 10 anos

• Retorno rápido à fertilidade – quase que imediato, após a retirada

• Sem efeitos sistêmicos – ação local, intrauterina

• Não interfere na lactação

• Altas taxas de continuidade – as maiores entre os métodos reversíveis

• Não aumenta o risco de contrair IST (Infecção Sexualmente Transmissível)

MECANISMO DE AÇÃO

O DIU com cobre age provocando mudanças bioquímicas e morfológicas no endométrio à medida que os íons são liberados na cavidade uterina, levando a uma ação inflamatória e citotóxica com efeito espermicida. O cobre é responsável pelo aumento da produção de prostaglandinas e pela inibição de enzimas endometriais. Tal ação terá efeito tanto nos espermatozoides como nos ovócitos secundários.

Provoca também uma alteração no muco cervical, tornando-o mais espesso. Considera-se que o DIU interfere na motilidade e qualidade espermática, atrapalhando a ascensão dos espermatozoides, desde a vagina até as tubas uterinas, levando também à morte dos mesmos pelo aumento na produção de citocinas citotóxicas com posterior fagocitose.

EFETIVIDADE DO DIU

É um método altamente efetivo, que apresenta excelente custo-benefício4,5. O DIU com cobre apresenta taxas de gravidez inferiores a 0,4 % (ou 4 mulheres a cada 1000) no primeiro ano22,31. Nos anos seguintes, a taxa anual de gravidez é ainda menor.

Porém, caso ocorra gestação com um DIU in locu, deve-se atentar às seguintes situações e encaminhamentos:

1. Início precoce do pré-natal com acolhimento na atenção básica e solicitação de exames da rotina de pré-natal, incluindo ultrassonografia obstétrica, que servirá, também, para afastar gravidez ectópica e determinar o local de nidação.

 2. Se a gestação é tópica e o fio está visível no canal vaginal, a retirada do DIU com cobre é avaliada em função da relação entre a sua localização e aquela de nidação do ovo, analisadas pela ultrassonografia. Se for observada chance de, ao se retirar o DIU, ocorrer um descolamento do saco gestacional, deve-se considerar conduta conservadora e nova avaliação ultrassonográfica.

3. Se indicada, a retirada do DIU é realizada idealmente ainda no primeiro trimestre da gestação, fase em que a presença do DIU intra-útero tem chances mais elevadas de abortamento. Quando retirado precocemente, a taxa de abortamento equipara-se a de não usuárias do DIU com cobre.

4. No caso de gestação tópica e fio não visível no canal vaginal, manobras endo-uterinas não devem ser tentadas. Deve-se esperar a evolução da gestação que, na maior parte dos casos, evolui sem incidentes. Não há evidências na literatura de aumento de malformações congênitas na ocorrência da gravidez com o DIU intrauterino.

INDICAÇÃO

O DIU com cobre é uma excelente opção para mulheres que desejam contracepção reversível, de alta eficácia, longa duração e livre de hormônios.

A orientação sobre métodos contraceptivos e oferta de DIU pode ser feita a qualquer momento da vida reprodutiva da mulher, por ocasião do contato do profissional com a usuária, em consulta clínica, grupos educativos, atividades preventivas ou visita domiciliar, intermediada ou não pelo uso de materiais informativos. A participação em grupos educativos deve ser estimulada, pois auxilia na aceitação e adesão ao método.

As mulheres que têm contraindicações ao estrogênio ou mulheres que amamentam podem ser boas candidatas para o uso do DIU com cobre. Durante o período de lactação, mostra-se um método vantajoso por não gerar interferência na qualidade e quantidade do leite materno.

Mulheres jovens e adolescentes podem utilizar o DIU com cobre, devendo-se aconselhar sempre o uso concomitante de preservativo (masculino ou feminino). O DIU com cobre é um dos métodos contraceptivos reversíveis de longa ação (LARC) mais custo-efetivo para as adolescentes.

Nuligestas, ou seja, mulheres que nunca engravidaram, também podem utilizar DIU com cobre, pois não existe diferença significativa de expulsão por idade e paridade.

Não há contraindicação para o uso do DIU com cobre em mulheres com ectopia cervical, história de cesariana prévia ou cistos ovarianos.

Quanto às mulheres na perimenopausa, inicialmente o DIU é uma boa opção, sobretudo naquelas que têm contraindicações, relativas ou absolutas, à contracepção hormonal combinada, como as tabagistas, obesas, hipertensas e diabéticas, pois estes fatores associados levam a maior risco cardiovascular. Naquelas que utilizam o DIU com cobre e com menos de 50 anos, recomenda-se retirá-lo dois anos após a última menstruação (menopausa). Nas mulheres com mais de 50 anos, aguarda-se um ano de amenorreia para a sua retirada. Entretanto, não há nenhum problema se, por qualquer razão, a mulher se mantiver com DIU inserido por períodos prolongados após a menopausa.

CONTRAINDICAÇÕES PARA O USO DO DIU COM COBRE

Anormalidades uterinas como útero bicorno, septado ou intensa estenose cervical impedem o uso do DIU. Miomas uterinos submucosos com relevante distorção da cavidade endometrial contraindicam o uso do DIU pela dificuldade na inserção e maior risco de expulsão. Miomas que não distorcem a cavidade uterina não são contraindicação ao método.

O DIU com cobre não pode ser inserido em vigência de IST (infecções sexualmente transmissíveis), tais como clamídia, gonorreia e AIDS nos estágios clínicos 3 e 4. Nas mulheres com sorologia positiva para sífilis (já tratadas) e HIV assintomáticas, não há contraindicação para o uso do DIU.

Presença de infecção inflamatória pélvica aguda ou crônica, endometrite, cervicite mucopurulenta e tuberculose pélvica contraindicam a inserção do DIU. Nas mulheres com história de doença inflamatória pélvica (DIP) há pelo menos três meses e adequadamente tratadas, a inserção do DIU pode ser efetuada.

O DIU pós-parto não deve ser inserido quando houver presença de febre durante o trabalho de parto ou ruptura de membranas há mais de 24 horas. No pós-parto imediato é contraindicação quando há hipotonia ou atonia pós-dequitação ou retenção placentária. Sua inserção no pós-abortamento é contraindicada nos casos de abortamento infectado.

Mulheres em uso de anticoagulantes ou com distúrbios da coagulação não irão se beneficiar do uso do DIU com cobre pelo provável aumento do fluxo menstrual observado nestes casos.

É contraindicado em mulheres com câncer de colo uterino.

EFEITOS ADVERSOS DO DIU COM COBRE

• Aumento do fluxo menstrual, observado principalmente nos três primeiros meses de uso. Um moderado aumento pode permanecer por períodos mais prolongados para algumas mulheres, cessando imediatamente com a retirada.

• Aumento ou aparecimento transitório de cólicas menstruais – especialmente nos primeiros meses e em mulheres sem filhos. Tanto o aumento do sangramento quanto as cólicas uterinas podem ser manejados clinicamente. Entretanto, o desejo da mulher ou a persistência ou intensidade de sintomas que se tornem deletérios à saúde poderão indicar a retirada do DIU.

QUANDO INSERIR O DIU COM COBRE

O DIU com cobre pode ser inserido em qualquer dia do ciclo menstrual (desde que excluída gravidez), no pós-parto ou pós-abortamento imediatos.

Para as usuárias de DIU com cobre que desejam substituí-lo, a remoção do antigo e inserção do novo pode ser efetuada no mesmo momento e em qualquer dia do ciclo.

Recomenda-se exame ginecológico completo (especular e toque bimanual) antes da inserção do DIU com cobre. Com este cuidado, pode-se avaliar o conteúdo vaginal, posição e volume uterino. Não há indicação de profilaxia antibiótica para a inserção do DIU.

 

 

DIU COM COBRE NO PÓS-PARTO E PÓS ABORTAMENTO IMEDIATOS

A maternidade é um espaço de atenção à saúde da mulher, no que se refere às ações relativas à atenção ao parto e abortamento e, também, aos cuidados de saúde sexual e saúde reprodutiva. A oferta do DIU com cobre e sua inserção em mulheres no pós-parto e pós-abortamento imediatos nas maternidades é uma prática que complementa as ações realizadas na Atenção Básica e amplia o acesso a este método.

A ausência de abordagem e oferta do DIU de cobre no pós par[1]to e pós aborto nas maternidades, com encaminhamento para que esta ação seja realizada na Atenção Básica, pode contribuir para a ocorrência de gestação futura não planejada. Daí, a importância de reforçar a disponibilidade deste método nas maternidades.

DIU COM COBRE NO PÓS-ABORTAMENTO

Sabe-se que o risco de ter um novo abortamento é maior entre as mulheres que já tiveram um aborto e este risco aumenta proporcionalmente ao número de abortos anteriores. Nos casos de abortamento induzido, a adoção imediata de contracepção tem-se mostrado uma medida eficaz para reduzir o risco de novos abortos.

A mulher em situação de abortamento precisa da orientação dos profissionais de saúde e de disponibilidade de métodos eficazes e aceitáveis na redução do risco de uma nova de gravidez não planejada.

Portanto, o atendimento à mulher em situação de abortamento somente será completo se acompanhado de orientação sobre anticoncepção e de oferta de métodos no pós-abortamento imediato.

O ideal é que todos os métodos contraceptivos estejam disponíveis no local onde se atende a mulher em situação de abortamento, dando-se oportunidade de se iniciar a contracepção antes da alta hospitalar. Trata-se de uma medida oportuna de oferta e garantia de acesso da mulher às opções de métodos contraceptivos seguros. Em que pese a obrigatoriedade da orientação e oferta de métodos contraceptivos, as mulheres devem ter absoluta liberdade para aceitar ou não os métodos ofertados.

Mulheres atendidas em situação de abortamento, espontâneo ou induzido, podem, ou não, desejar uma gravidez subsequente a curto, médio ou longo prazo. Esta decisão, que é de cada mulher, deve ser discutida com os profissionais que a atendem, de modo a prover as informações e os meios necessários e seguros em cada situação.

As orientações sobre planejamento reprodutivo pós-abortamento devem começar por informar que a recuperação da fertilidade pode ser quase que imediata após o abortamento e que a anticoncepção deve se iniciar também de imediato, ainda que a mulher não deseje, tão logo, ter relações sexuais.

Neste sentido, a oferta para inserção imediata do DIU com cobre deve estar disponível às mulheres após o abortamento, pois este poderá ser um momento único e importante no planejamento reprodutivo. O dispositivo pode ser inserido logo após o procedimento de curetagem ou aspiração manual intrauterina em mulheres com abortamento espontâneo ou induzido, desde que não haja quadro infeccioso.

Apesar de haver um risco ligeiramente superior de expulsão nestas usuárias, a literatura refere que 50% das mulheres têm relação sexual nos primeiros 30 dias após o abortamento. Em função disso, postergar a inserção do DIU em seis semanas pode ser um risco para a ocorrência de uma gravidez não planejada, não pelo método, mas pela dificuldade de retorno da mulher à consulta para introdução de um método contraceptivo. Estudos têm demonstrado que a ocorrência de nova gravidez, em 6 meses após parto ou aborto, é 2.5 vezes menor em mulheres que têm a inserção do DIU antes da alta hospitalar.