DIP - Doença Inflamatória Pélvica

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
É uma síndrome clínica que compreende um espectro de distúrbios inflamatórios do trato genital superior feminino, incluindo qualquer combinação de endometriose, salpingites, abscessos tubo-ovarianos,  peritonites pélvicas, decorrentes da ascensão e disseminação de micro-organismos provenientes da vagina e da endocérvice, espontâneas ou devidas à manipulação (inspeção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem uterina, etc...).

Consiste num processo infeccioso, agudo, exceto naqueles casos em que a causa é provocada por micro-organismos, como os que causam a tuberculose, actinomicose e outros. Os agentes mais comuns são a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis, seguindo-se o Mycoplasma hominis, o Ureoplasma urealyticum, o Streptoccocus beta-hemolítico do grupo A, anaeróbios (em especial o Bacterióides fragilis) e outros aeróbios. Caracteriza-se frequentemente por infecções polimicrobianas, com envolvimento de bactérias anaeróbias é facultativas, sendo em cerca de 90% originárias de agentes sexualmente transmissíveis.

O diagnóstico e tratamento precoces são essenciais para prevenção de suas sequelas que incluem gravidez ectópica, infertilidade por fator tubário e dor pélvica crônica.

Nos países desenvolvidos a incidência de N. gonorrhoeae decresceu com o aumento da incidência de C. trachomatis. Atualmente C. trachomatis é considerada o principal agente associado à DIP, com possibilidade de desenvolver infecção do trato genital superior (TGS) a partir da cervicite em até 30% dos casos.

A faixa etária prevalente está entre 15 e 39 anos, e cerca de 70% das pacientes infectadas estão abaixo dos 25 anos. As adolescentes com atividade sexual apresentam risco três vezes maior de desenvolver DIP do que as mulheres acima dos 25 anos. Nulíparas têm maior probabilidade de desenvolver DIP que as multíparas.

Apesar da taxa de mortalidade ser baixa, a morbidade é alta, leva à esterilidade por oclusão tubária em 13 a 25% das pacientes, aumenta a incidência de gravidez ectópica em seis a dez vezes em relação à população sadia, e cerca de 20% das pacientes apresentarão dispareunia e dor pélvica crônica. Os maiores riscos de DIP aguda se relacionam ao início da atividade sexual precoce, à multiplicidade de parceiros, à maior frequência de atividade sexual sem preservativos e à maior rotatividade de parceiros.

FATORES DE RISCO
- DST prévias ou atuais;
- múltiplos parceiros ou parceiros recentes;
- usar método anticoncepcional: o DIU pode representar um risco de três a cinco vezes maior para o desenvolvimento de uma DIP se a paciente for portadora de cervicite crônica;
- já ter tido DIP;
- ter parceiro sexual portador de uretrite.
- tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas, como a cocaína, também se associam positivamente para o desenvolvimento de DIP;
ETIOPATOGENIA

O gonococo e a clamídia promovem lesão direta e indireta do epitélio ciliar da trompa, levando a intensa reação inflamatória com edema e infiltrado leucocitário. A superfície tubária inflamada pode ocasionar aderências, podendo resultar em oclusão do lúmen ou na formação de traves, possíveis responsáveis pelo aumento da incidência de gestações ectópica. As fímbrias podem se aglutinar causando oclusão total e formação de piossalpingite. As fímbrias podem envolver os ovários, formando abscesso tubo-ovariano. Porém, em alguns casos, o conteúdo desses abscessos pode cair na cavidade peritonial e formar abscesso no fundo de saco de Douglas, entre as alças intestinais ou espaço subdiafragmático.
Nas infecções por gonococo e por clamídia, podem ocorrer pequenos abscessos na superfície hepática, conhecidos como Síndrome de Fitz-Hug-Cutis (SFHC).

DIAGNÓSTICO

Para o diagnóstico clínico é necessário a presença de três critérios maiores mais um critério menor ou um critério elaborado.

CRITÉRIOS MAIORES:
- dor abdominal infraumbilical;
- dor à palpacão dos anexos;
- dor à mobilização do colo uterino.

CRITÉRIOS MENORES
- temperatura axilar maior que 37.5 graus Celsius;
- secreção vaginal ou endocervical anormal;
- VHS ou PCR elevadas;
- comprovação laboratorial por gonococo ou por clamidia;
- massa pélvica;
- mais de cinco leucócitos por campo de imersão em secreção de endocérvice;
- leucocitose.

CRITÉRIOS ELABORADOS
-imagem compatível com abscesso tubo-ovariano em exame de ultrassom ou ressonância magnética;
- evidência histopatológica de endometriose;
- achados laparoscópicos compatíveis com DIP.

EXAMES LABORATORIAIS
- Hemograma; VHS; PCR; bacterioscopia com cultura de secreção cervical, uretra ou culdocentese; ecografia abdominopélvica; radiografia simples de abdome inferior; laparoscopia; urina rotina e urocultura; teste de gravidez (descartar ectópica).

TRATAMENTO
Deve ser imediato após o diagnóstico, pois o retardo poderá acarretar danos irreversíveis no sistema reprodutor feminino.
Os esquemas terapêuticos visam os germes mais comumente envolvidos e deverão ser eficazes contra Neisseria gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis e os anaeróbios em especial o Bacterioides fragilis (pode causar lesão tubária), mesmo que estes não tenham sido confirmados laboratorialmente. Os esquemas devem contemplar a vaginose bacteriana, frequentemente associada à DIP, bactérias gram-negativas, bactérias facultativas e estreptococos.
O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clínico leve e que não apresentam critérios para tratamento hospitalar.
O tratamento ambulatorial consiste em medidas gerais como repouso, abstinência sexual, retirada do DIU, sintomáticos (analgésicos, antitérmicos, anti-inflamatórios não esteroides) e antibióticos.
O tratamento hospitalar consiste em internação hospitalar e antibioticoterapia.
O tratamento cirúrgico ocorre em caso de falha do tratamento clínico, presença de massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento clínico, suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano, hemoperitônio, abscesso no fundo de saco de Douglas.