Abordagem de transtornos por crack e cocaína em gestantes e bebês

Pela prevalência, por se registrar mais diagnósticos e pelo tipo das drogas ilícitas atualmente em uso, o problema da transmissão vertical das dependências químicas é crescent. Há, porém, dificuldades para se conseguir bons estudos epidemiológicos sobre a dependência de derivados da coca em grávidas e sobre sua síndrome de abstinência em neonatos.

O tempo de duração de uma síndrome de dependência química em neonatos depende da droga utilizada. A de heroína pode persistir por 7 a 20 dias, a de metadona por 20 a 45 dias, a de barbitúricos por 11 dias a 6 meses, a de derivados da coca por apenas 1 a 3 dias.

Bebês de mães usuárias de crack poderão apresentar síndrome de dependência neonatal que, embora raro, é fator de sofrimento.

Um estudo acompanhando 398 bebês, em quatro centros norte-americanos, por 6 meses, mostrou a persistência de anormalidades no tônus muscular e na postura. Um estudo de coorte, com 1.388 crianças, por 3 anos, ambém nos Estados Unidos, mostra haverem, em filhos de cocainômanas graves, algumas alterações cognitivas, da linguagem e do comportamento por todo o período pré-escolar, agravados na vigência concomitante de cocaína com álcool e tabaco.

Como regra, a gravidez em dependentes de crack pode ser considerada gestação de alto risco e obedece aos preceitos da Portaria 1.020, de 29 de maio de 2013, do Ministério da Saúde, que institui as diretrizes para a organização da Atenção à Saúde na Gestação de Alto Risco e define os critérios para a implantação e habilitação dos serviços de referência.

O encaminhamento ao pré-natal de alto risco será realizado,prioritariamente, pela atenção básica, que deverá assegurar o cuidado da gestante até sua vinculação ao serviço referenciado para alto risco. A equipe de atenção básica deverá realizar o monitoramento da efetiva realização do pré-natal de alto risco no estabelecimento referenciado. O serviço de pré-natal deverá manter formalizada a referência da maternidade que fará o atendimento da gestante de alto riso sob sua responsabilidade na hora do parto. A gestante deverá ser informada e vinculada a uma maternidade que realizará seu parto, de modo a evitar peregrinação.

O caso requer comunicação entre as redes Cegonha, de atenção psicossocial e básica.

Gestantes precisam ter um hospital de referência para o parto e serviços ambulatoriais que possam fazer o pré-natal em situações especiais, em contato com o serviço de saúde mental que acompanha o caso. Para moradoras de rua, eventualmente o primeiro contato poderá ser feito por uma equipe de consultório na rua.

Atendimento (UPA), prontos-socorros hospitalares (PS), serviços de atendimento.

Eventualmente a paciente é atendida em unidades de pronto móvel de urgência (SAMU), hospitais, por intoxicações agudas ou por outros quadros complicados.

O Centro de Atenção Psicossocial especializado em problemas relacionados a álcool e drogas (CAPS AD) é o serviço de saúde mais indicado para o seguimento do paciente na fase do tratamento da dependência. Após a estabilização, a sequência do tratamento pode ser feita em unidades básicas de saúde (UBS) ou centros de atenção psicossocial genéricos (CAPS I). 

A síndrome, no bebê, se caracteriza por irritabilidade, hipertonicidade, tremores, instabilidade autonômica, alteração de humor, sucção incontrolável e impossibilidade de consolo.

Em alguns países é usada a escala de Finnegan para graduar a intensidade da síndrome de abstinência química neonatal. Esta escala permite detectar e valorar a resposta às intervenções terapêutica na evolução da síndrome.

Os diagnósticos diferenciais, para os bebês, são: cólica, hipocalcemia, hipoglicemia, hipomagnesemia, infecção bacteriana (especialmente meningocócica), septicemia neonatal.

Nos testes toxicológicos de urina de adultos a cocaína pode ser detectada nas primeiras 24 a 28 horas após o uso da última dose da droga. Nos testes de crianças, pode ser detectada até 72 a 96 horas depois. A toxicologia neonatal pode encontrar nos exames de mecônio, assim como em amostra do cordão umbilical uma sensibilidade maior do que nos exames de urina. Contudo, uma história clínica13 conhecida e fidedigna, se a paciente for colaborativa, torna os exames toxicológicos desnecessários. 

 Gestantes dependentes de crack ou de cocaína

Mulheres grávidas ou amamentando, usuárias pesadas de cocaína, devem receber uma atenção especial, pois é dever do serviço de saúde intervir para preservar a saúde do feto, ou da criança, antes e após o nascimento.
Para tanto, no espírito da Diretriz do Conselho Federal de Medicina14 preconiza-se:

1. 1)  Interrogar sobre o ciclo menstrual e informar as mulheres que o uso de drogas pode interferir com o ciclo menstrual, dando a falsa impressão de que ela não poderá engravidar.
   
2. 2)  Aconselhar as grávidas a parar com o uso de qualquer droga, e a buscar apoio nesse sentido.
   
3. 3)  Às grávidas dependentes que também fazem uso de opioides deve ser prescrita uma droga de substituição agonista, como a metadona.
   
4. 4)  Tentar manter a grávida em cuidados pré-natais regulares, controlando a idade gestacional e o estado geral de saúde da mãe e do feto.
   
5. 5)  Vacinar a gestante contra hepatite e avaliar sua história clínica pregressa, diagnosticando outras doenças infecciosas, se necessário.
   
6. 6)  Garantir alimentação nutritiva à gestante.
   
7. 7)  Examinar os bebês nascidos de mães usuárias de drogas para verificar a
   presença ou ausência de sintomas de abstinência (conhecida como síndrome
   de abstinência neonatal).
   
8. 8)  Aconselhar e apoiar as mães que amamentam a não usarem nenhum tipo de
   droga.
   
9. 9)  Aconselhar as mães em uso regular de drogas a apenas amamentarem seus
   bebês ao menos durante os seis primeiros meses, a menos que haja uma recomendação de um especialista para não amamentar. As que pararam o uso podem seguir amamentando.
   
10. 10)  Às mães com uso nocivo de drogas e filhos pequenos deve-se oferecer serviços de apoio social, onde houver, incluindo visitas domiciliares pós-natais adicionais, treinamento dos pais, e cuidados das crianças durante as consultas. 
    
    
    O parto durante uma intoxicação aguda implica, além da rotina obstétrica, a avaliação dos sinais vitais, do nível de consciência, das extremidades, de possíveis alterações neurológicas (inclusive das pupilas, à procura de midríase, sinal de ativação simpática) e a ausculta pulmonar. O eletrocardiograma, as provas de função hepática e renal, o hemograma com contagem de plaquetas, e sorologias, podem ser importantes. A medida da glicose e da oximetria de pulso17, para afastar hipoxemia e hipoglicemia são necessárias. O diagnóstico diferencial com pré-eclâmpsia deve ser considerado.

    Lactação
    Teoricamente, para usuárias pesadas, o aleitamento deveria ser evitado nas primeiras 24 horas após o último consumo de cocaína ou crack, enquanto a mãe está intoxicada. Após 24 horas a mãe já pode amamentar, exceto nos
    casos em que continue usando da droga20, 21.
    Portanto, considerando os importantes e inquestionáveis
    benefícios da amamentação para o bebe, não sendo usuária pesada (grande quantidade diariamente) e aguardando pelo menos 24 após o consumo da droga, compensa correr o risco de um prejuízo menor pela droga porventura passada através do leite materno. O consumo pesado de qualquer um dos derivados da coca, se mantido após o parto, contraindica a amamentação.
    

    Contudo, há um fator de complicação: o comportamento agressivo, conflituoso e pouco ligado no bebê, comum nessas pacientes. Comumente elas não aderem às orientações médicas e de enfermagem. Por isso, vários autores sugerem que usuárias ativas de cocaína ou crack, sem histórico confiável de suspensão do uso da droga, e com problemas de comportamento ou de afetividade diante do filho, sejam consideradas contraindicadas ao aleitamento materno. O protocolo norte-americano para aperfeiçoar o tratamento de grávidas usuárias de crack contraindica o aleitamento22. A conduta sugerida para a suspensão da lactaçãoimplica o enfaixamento mamário.